Saraiva+Associados

O edifício e as boas práticas internacionais em 2023

 
Luis Miguel Barros • Chief Operating Officer S+A
 

1. ENQUADRAMENTO

 
A essência do projecto de um equipamento hospitalar é o de antever as mudanças que ocorrem permanentemente na prestação de cuidados de saúde e realizar um edifício que não só contenha os princípios basilares de Funcionalidade, Adaptabilidade e Segurança, mas principalmente possa servir no momento da sua abertura a realidade desse momento futuro, que normalmente implica uma distância de 5 a 10 anos entre a programação e a abertura ao público.
No desenvolvimento recente de uma proposta para um edifico de tratamento ambulatório oncológico, localizado no campus do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, em Lisboa, procurámos investigar as mais recentes tendências internacionais no âmbito do tratamento oncológico, planos directores de centros oncológicos e projectos de edifícios.
O nosso propósito foi o de incorporar o que de melhor tem sido já estudado e realizado, adaptando-o á realidade da proposta em causa, de modo a que este importante investimento esteja potenciado ao máximo quando da sua inauguração.
 

2. OS NOVOS CONCEITOS NO TRATAMENTO ONCOLÓGICO

 
Algumas das maiores mudanças no desenho dos centros oncológicos vêem exatamente dos enormes desenvolvimentos no tratamento do cancro, devido à eficácia de novas terapias.
Os tratamentos tradicionais, como a radioterapia, a quimioterapia e as extrações cirúrgicas, que afetam indiscriminadamente células malignas e saudáveis por meio de “tratamento de força bruta”, estão a ser substituídos pela medicina de precisão, que é o termo abrangente para as novas terapias que visam apenas as células cancerígenas.
Muitas dessas terapias usam tecnologias avançadas apoiadas por “machine learning” para educar o próprio sistema imunológico do paciente para erradicar e curar o cancro. Esses tratamentos radicalmente inovadores alteram fundamentalmente a prestação de cuidados e – igualmente importante – as instalações que os suportam.
Nos últimos 20 anos, o número de medicamentos para o cancro aprovados por ano foi de cerca de cinco. Agora, essa média anual é de cerca de 20, com cerca de 4.000 novos medicamentos ainda em processo de aprovação. Além disso, a rápida integração da inteligência artificial tanto na pesquisa quanto no atendimento clínico é evidente.
Um estudo recente do Instituto de Tecnologia de Massachusetts e do Hospital Geral de Massachusetts compilou dados de resultados de todas as mamografias feitas nos últimos 20 anos. Descobriram que um algoritmo de inteligência artificial pode identificar um cancro de mama em formação cinco anos mais cedo que os técnicos clínicos humanos bem treinados podem – e este é um exemplo entre muitos. Decisões e diagnósticos guiados por IA estão a emergir como uma parte importante do tratamento do cancro.
Essa mudança tem implicações nas instalações de oncologia que projetamos – desde mudanças abrangentes na rede até mudanças menores, mas igualmente críticas, para acomodar a medicina personalizada.
A complexidade do tratamento oncológico irá seguramente aumentar e, portanto, as instalações que o suportam devem evoluir.
Os maiores potenciais impactos no planeamento e projecto dos edifícios dedicados a esta actividade podem ser os seguintes:
 
2.1 TRATAMENTO EM REDE
 
Com tantos tratamentos e terapias novos, haverá necessariamente uma maior variedade na tipologia de instalações, sistemas e redes — ligados eletronicamente — para dar suporte ao novo cuidado contínuo.
Será necessário cada vez mais espaço para um número maior de utentes em ensaios clínicos.
Á necessidade de ampliação da rede de unidades ambulatórios, adiciona-se que todas as pessoas irão receber monitorização remota, independentemente de sua capacidade de pagar pela tecnologia.
 
2.2 TRATAMENTO DOMICILIAR
 
No futuro muito próximo, o nosso conjunto de ferramentas clínicas incluirá telemedicina, visitas virtuais e até mesmo o retorno da visita ao domicílio. Por exemplo, com uma nova imunoterapia, a telemedicina pode monitorizar as alterações metabólicas.
Se algo correr menos bem, em vez de fazer o doente ir aos atendimentos permanentes, a melhor opção pode ser trata-lo onde ele está – em sua própria casa, evitando assim uma viagem dispendiosa e perturbadora ao centro oncológico. Terá que haver um investimento em técnicos de emergência médica, bem treinados para serem assistidos virtual e remotamente por especialistas clínicos.
A telemedicina terá seguramente um grande impacto no futuro do atendimento, minimizando a necessidade de os doentes irem ao centro oncológico – e reduzindo o espaço associado ao exame.
A pré-avaliação também irá implicar uma triagem para a referenciação de gravidade mais baixa conveniente para o doente, o que significa uma visita muito menos traumática ao centro oncológico.
 
2.3 MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA
 
Até hoje as instruções gerais das autoridades de saúde eram para integrar cuidados clínicos, pesquisa e educação num único grande centro oncológico abrangente. Este objetivo foi sendo desafiado pelo conceito de cuidados continuados, que promove a movimentação do cuidado para o doente, em vez de mover o doente para o ponto de atendimento. Manter a colaboração entre médicos, investigadores e educadores exigirá aderência ao virtual e não ao presencial.
A Medicina Complementar e Alternativa (CAM na sigla em Inglês), é uma opção cada vez mais valiosa à medida que avançamos do simples tratamento dos sintomas do cancro para uma remissão substancial ou para a cura real da doença.
CAM é sobre manter um bom equilíbrio de vida, promovendo o bem-estar por meio de nutrição, exercícios e boa saúde mental, sendo especialmente útil nos seguintes aspectos:
> Minorar os efeitos secundários dos tratamentos oncológicos (náusea, dor, fatiga);
> Reconfortar e aliviar as preocupações associadas aos tratamentos oncológicos e stress relacionado;
> Fazer com que o doente sinta que está activamente a ser útil com o seu próprio tratamento.
 
2.4 GENÉTICA E ENSAIOS CLINICOS
 
A genética estimulou uma mudança transformacional no cuidado farmacológico. Com o número de medicamentos contra o cancro em desenvolvimento a aumentar exponencialmente, mais e mais medicamentos vão exigir testes e a necessidade de ensaios clínicos irá aumentar. A competição pelos doentes participantes em ensaios clinicos aumentará.
O desafio para o nosso sistema de saúde é que, embora o cancro represente apenas 1% de todos os casos, ele representa mais de 12% do custo, uma percentagem que provavelmente irá aumentar com o advento de novas terapias. A parceria entre empresas privadas e centros oncológicos de dimensão relevante, bem preparados, podem gerar resultados financeiros substanciais.
O espaço para obter, gerir e trabalhar com os participantes nos ensaios clínicos, dado a quantidade crescente de pesquisas clínicas exigidas seja por novas terapias seja por combinações de terapias, irá abranger todos os tipos de espaços de tratamento. Estes espaços e todo o edifício deve estar preparado para esta realidade.
 
2.5 NOVOS TIPOS DE LABORATÓRIOS
 
Validar o cancro por meio de extração cirúrgica com malignidade celular confirmada em laboratório tem sido a norma há décadas. No entanto, à medida que as terapias-alvo se tornam exponencialmente mais específicas, os diagnósticos estão cada vez mais complicados, envolvendo ciência in-vivo e ex-vivo em escala molecular e nano-escala.
Combinado com novos métodos para determinar a suscetibilidade de uma pessoa a terapias específicas, torna o tratamento personalizado do cancro um processo sofisticado e complexo.
A infinidade de novas ferramentas, amplamente disponíveis e melhoradas (espectrometria de massa, citometria de fluxo e sequenciamento genético, para citar algumas), incluindo algumas que começam a estar disponíveis no ponto de atendimento, implica que os laboratórios de diagnóstico também estão em mutação. A forma tradicional da patologia, que acontece ex-vivo num laboratório adjacente ao bloco cirúrgico será mais frequentemente realizada in-vivo em tempo real, para uma ressecção tumoral mais precisa.
Muitas das novas terapias empregam tecnologias que manipulam células extraídas que são colocadas de volta no corpo. Isso leva semanas a ser processado e requer monitorização contínua. Por fim, novas técnicas estão a ser desenvolvidas para determinar a malignidade de uma célula dentro do corpo, prevendo a promessa de diagnóstico e tratamento em tempo real.
Essas novas tecnologias e técnicas mudarão a natureza dos laboratórios de diagnóstico e patologia de apoio, bem como o espaço para os procedimentos cirúrgicos.
 
2.6 IMAGEM
 
A identificação de células cancerígenas progrediu a partir da detecção táctil de um nódulo duro.
A imagiologia de diagnóstico e terapêutica está a fazer a transição de imagiologia de órgãos e tecidos para células e moléculas. Todos são essenciais para novas terapias e diagnósticos direcionados. Além da imagem anatómica, que registra onde o cancro está dentro do corpo, o tamanho do tumor etc., essas novas terapias também empregam imagens metabólicas para identificar alterações nos níveis celular e até molecular – uma parte essencial da medicina de precisão. O tratamento está a evoluir da dependência de imagens anatómicas para o uso de imagens anatómicas e metabólicas.
As terapias direcionadas que usam radioisótopos de vida curta, imunoterapias desencadeadas in-vivo e outros novos agentes vão aumentar o uso de imagens concomitantes durante o tratamento.
No futuro, a dosimetria, necessária para todos os casos de tumores sólidos, exigirá menos imagens pré-planeadas e mais imagens em tempo real durante o tratamento.
Novas terapias de protões e iões pesados que prometem margens tumorais significativamente reduzidas vão afetar a forma como os centros oncológicos são projetados, assim como a necessidade de ciclotrões para gerar radioisótopos de meia-vida curta.
 
2.7 TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO MÉDICA
 
Com toda esta componente de informação, alinhar o melhor tratamento com o diagnóstico do doente será muito mais complexo, devido a ser necessário digerir uma grande quantidade de dados. Provavelmente às vezes além da capacidade dos seres humanos.
A IA ou o “machine learning” ajudarão a determinar o melhor alinhamento, mas colocar essas informações nos “caminhos clínicos” corretos para incorporar de forma mais eficaz com a medicina de precisão provavelmente exigirá novas estruturas dedicadas ao suporte à decisão.
O ponto de inflexão será atingido quando se atingir um registro médico eletrónico seguro, totalmente transparente e compatível em todos os sistemas de saúde. Muitos acreditam que a importância da criação desses registros genéticos, combinada com a expansão da telemedicina, poderá levar a supersistemas não muito diferentes do que a Amazon fez no mercado de “retail”.
Os centros oncológicos vão precisar de centros de comando, com um investimento robusto em TI, armazenamento de dados, telemedicina e bio repositórios, o que fornecerá os recursos para confirmar as metodologias de diagnóstico e tratamento da próxima geração.
 
2.8 CONHECIMENTO NÃO É BARATO
 
Com a pesquisa a identificar cada vez mais biomarcadores para cancros familiares genéticos e com o “machine learning” capaz de localizar marcadores específicos em milhares de espécimes para encontrar correspondências muito além da capacidade da mente humana, mais doentes poderão receber tratamento precoce, e alguns podem ser capazes de evitar o cancro completamente.
Até agora o rastreio tem sido geral e baseado em análises de risco de âmbito alargado, mas generalistas. O diagnóstico tem sido baseado em biomarcadores e problemas clínicos. O tratamento tem sido personalizado.
Neste momento estamos a ampliar o conceito de rastreio porque podemos identificar a variabilidade genética que predetermina a suscetibilidade a cancros específicos e estamos a aproximarmos da saúde da população e de intervenções preventivas para reduzir o risco de cancro futuro.
Quando há uma nova descoberta – um gene, um biomarcador – que está determinado a afetar a saúde, existe a possibilidade de rever os registros médicos existentes para identificar a suscetibilidade do doente, mas as perguntas são: quem tem a chave para desbloquear esses dados? E como será tratada a cadeia de custódia de informações relevantes, ainda que pessoais?
Os registros médicos pessoais facilitam o acesso ao histórico dos pacientes há décadas. À medida que nossa capacidade de rastrear cada vez mais cancros continua a aumentar, como rastrear, quem rastrear e onde rastrear se tornará uma proposição mais complexa, assim como determinar quem será o responsável pelos registros médicos – incluindo o cumprimento do RGPD.
À medida que mais e mais informações são acedidas com mais facilidade, veremos uma pressão maior sobre o sistema de saúde para criar um “uso significativo” desses dados recém-descobertos.
 
2.9 IMPLICAÇÕES NAS INFRAESTRUTURAS DE SAÚDE
 
Existem vários caminhos que a transformação do tratamento do cancro pode tomar, mas uma certeza é que o centro oncológico composto por médicos que utilizam o seu conhecimento de décadas para diagnosticar e tratar o cancro vais transformar-se por intermédio dum muito maior trabalho em rede, utilizando acordos colaborativos para fornecer diagnóstico e tratamento precisos e personalizados nos locais mais convenientes para o doente, com rastreio e monitorização contínuos para garantir a saúde e o bem-estar da população.
O foco na humanização dos espaços, na tranquilidade transmitida por uma instalação desenhada com o bem-estar em mente, tem um propósito que se adiciona ao acima demonstrado.
A simplificação das operações pode impactar o planeamento das instalações de saúde de várias maneiras. Por exemplo, melhorar o tempo de resposta nas salas de operação, pode implicar construir menos salas de cirurgia no futuro, libertando capital e espaço para outros investimentos.
A consolidação dos serviços melhora a eficiência e cria mais espaço funcional para atendimento direto ao utente.
O redesenho operacional – e o desenho moderno e actual de instalações relacionadas – podem ajudar as instituições de saúde a melhorar a experiência de utentes, visitantes e funcionários nas suas instalações.
 

3. HOSPITAIS E OUTRAS ESTRUTURAS QUE PROMOVEM JÁ HOJE O CUIDADO DE PACIENTES

 
3.1 UNIVERSITY OF TEXAS MD ANDERSON CANCER CENTER – LOWRY & PEGGY MAYS AMBULATORY CLINICAL BUILDING
 
O desafio para a equipa de projeto (KMD em associação com FKP, Houston) foi criar um novo paradigma para o tratamento do cancro e um plano que minimizasse o efeito institucional do seu tamanho assustador e pudesse se adaptar aos avanços tecnológicos nos equipamentos e tratamento de pacientes com cancro.
A equipa conseguiu construir um ambiente de atendimento ambulatorial convidativo e relaxante com utilização e valor de longo prazo. O ACB foi concebido como parte integrante de um ‘campus’ projetado à maneira de uma vila italiana com uma praça central. O plano geral prevê uma série de edifícios de média altura organizados em torno do verde central da vila, sendo o ACB o primeiro de quatro edifícios que circundarão um “jardim de cura” central.

Fig. 1 © Kmd architects, all rights reserved
Fig. 1 © Kmd architects, all rights reserved

Uma cascata interna, ou “parede de água”, estabelece um tema aquático que flui através do edifício em todos os andares na forma de aquários e engenhosas colunas de vidro cheias de água borbulhante, criando um ambiente de cura quente e sereno para pacientes, visitantes e funcionários.

Fig. 2 © Kmd architects, all rights reserved
Fig. 2 © Kmd architects, all rights reserved

 
3.2 LONDON CANCER HUB – NORDIC OFFICE OF ARCHITECTURE
 
O London Cancer Hub é um projeto com um plano ambicioso para criar o distrito líder mundial em ciências da vida e saúde, especializado em pesquisa e tratamento do cancro.
A equipe de projeto criou um campus aberto e equitativo que oferece um espaço atraente de trabalho e lazer para investigadores, médicos e a comunidade, ao mesmo tempo em que cria um excelente ambiente de cura para os pacientes.
Uma comunidade vibrante será criada no local alocado em Sutton, com edifícios de pesquisa, instalações hospitalares, uma escola, restaurantes, cafés, espaço de lazer e acomodação em hotel para visitantes e pacientes.
Os princípios orientadores da visão espacial são criar uma estrutura urbana flexível com uma clara hierarquia de percursos e espaços públicos, transformando o terreno num local acolhedor, aberto e acessível.
 
3.3 WINSHIP CANCER INSTITUTE AT EMORY MIDTOWN, ATLANTA
 
Fig. 3 © May architects+SOM, all rights reserved
Fig. 3 © May architects+SOM, all rights reserved

Fig. 4 © May architects+SOM, all rights reserved
Fig. 4 © May architects+SOM, all rights reserved

May Architecture, em parceria com Skidmore, Owings & Merrill (SOM), criou um modelo revolucionário de tratamento oncológico para o Winship Cancer Institute em Emory Midtown. O equipamento, de 17 andares e 455.000 pés quadrados, localizado no bairro de Midtown em Atlanta, representa o culminar de cinco anos de estreita colaboração com mais de 150 usuários finais, pacientes, médicos, voluntários, cirurgiões, funcionários do hospital e construtores. Durante esse extenso processo, fomos desafiados a redefinir o atendimento ao paciente num novo centro de tratamento oncológico de classe mundial.
O resultado do processo é um modelo único de tratamento do cancro que coloca os pacientes no centro de comunidades de atendimento especializado, unindo atendimento ambulatorial e hospitalar e integrando pesquisas inovadoras em prevenções e tratamentos.

Fig. 5 © May architects+SOM, all rights reserved
Fig. 5 © May architects+SOM, all rights reserved

Os serviços funcionais foram transformados em “comunidades de atendimento” menores organizadas por tipos de doenças. Essas comunidades de cuidados incluem unidades de internamento e ambulatórias, salas universais projetadas para exame e infusão, diagnóstico, pesquisa e espaços de procedimentos – tudo destinado a garantir atendimento coeso ao mesmo tempo que oferece atendimento especializado a doentes com necessidades semelhantes.
A conectividade criada por meio de lobbies comunitários de dois andares une utentes e famílias que vivenciam as mesmas experiências, proporcionando uma sensação de comunidade e conforto. O desvio relativamente ao “design” hospitalar típico resultou num ambiente diferente de qualquer outra instalação médica. Impacta o atendimento ao utente e impacta profundamente a pesquisa e o bem-estar entre professores, funcionários e estagiários. Layouts centralizados promovem colaboração e eficiência, enquanto corredores claros e espaçosos apresentam luz natural abundante.
A conectividade permaneceu um objectivo ao longo deste projeto. Ele transcende a jornada do doente para um nível mais profundo de inter-relação entre a comunidade oncológica e a cidade como um todo. Integrada no nível da rua através do que a equipa chama de “sala urbana”, a zona de tomada e largada de doentes, com uma grande pala, semelhante a um grande Hotel, é uma característica proeminente na movimentada área de Midtown. O seu ambiente acolhedor promove a acessibilidade a recursos como lojas, farmácia, centro de bem-estar, café e outros espaços multiuso destinados a fazer a ponte entre a instalação e o público.
 
3.4 CENTRE FOR CANCER AND HEALTH / NORD ARCHITECTS
 
Ter cancro é como embarcar numa viagem, você não sabe onde vai parar. Requer força para enfrentar a doença e assumir a nova identidade de paciente com cancro. Pesquisas mostram que a arquitetura pode ter um efeito positivo na recuperação de doenças das pessoas.
Uma escala humana e uma atmosfera acolhedora podem ajudar as pessoas a melhorar. Apesar disso, a maioria dos hospitais dificilmente é confortável. Encontrar o caminho da recepção até a cantina pode ser difícil.
Se queremos que as pessoas melhorem nos nossos hospitais, precisamos desinstitucionalizar e criar uma saúde acolhedora. O Centro para Cancro e Saúde projetado por Nord Architects Copenhagen faz exatamente isso.

Fig. 6 © Nord architects, all rights reserved
Fig. 6 © Nord architects, all rights reserved
Fig. 7 © Nord architects, all rights reserved
Fig. 7 © Nord architects, all rights reserved

O Centro de Cancro e Saúde em Copenhaga foi concebido como um edifício iconico, que cria consciência sobre o cancro sem estigmatizar os pacientes. Projetado como uma série de pequenas casas combinadas num volume, o centro oferece o espaço necessário para uma instalação de saúde moderna, sem perder a escala confortável do indivíduo. As casas são conectadas pelo telhado elevado em forma de origami de papel japonês, o que dá ao edifício uma assinatura característica.
Ao entrar no edifício, uma confortável área de lounge administrada por voluntários é o primeiro espaço. A partir daqui passa-se para as restantes divisões da casa, que incluem um pátio para contemplação, espaços para exercícios, uma cozinha comum onde se pode aprender a cozinhar alimentos saudáveis, salas de reunião para grupos de doentes, etc.
 

4. ENSINAMENTOS RECOLHIDOS

 
Em todos os exemplos investigados e na recolha de informação, alguns dados são constantes e claramente marcam tendências para o futuro próximo.
As organizações irão adaptar-se a um funcionamento mais digital e global, que nesta área da oncologia, paradoxalmente, se vai espelhar numa maior personalização do tratamento. Isto é possível porque a procura do tratamento certo para a patologia se vai basear em algoritmos de IA que pesquisarão em enormes bases de dados genéticas, fornecendo respostas muito mais certeiras.
Isto permitirá tornar o tratamento oncológico muito menos stressante e agressivo, estando claramente em curso uma evolução para a atenção ao bem-estar, equilíbrio e autonomia do individuo doente.
As infraestruturas de saúde, nomeadamente as unidades ambulatórias, terão um papel fundamental nesta mudança. Desde já devem estar projectadas com estas preocupações e dar resposta aos requisitos que os próximos 20 anos vão trazer na área da oncologia.
Espaços humanizados, quase hoteleiros, de forte vertente social e acompanhamento, confortáveis tanto para os utentes como para o pessoal clinico e de apoio serão absolutamente necessários.
 
Luis Miguel Barros
 
Fontes:
https://www.local.gov.uk/case-studies/london-cancer-hub
https://www.archdaily.com/430800/centre-for-cancer-and-health-nord-architects
https://www.kmdarchitects.com/md-anderson
https://nordicarch.com/project/london-cancer-hub
https://www.hksinc.com/our-news/articles/navigating-an-everchanging-health-landscape-key-factors-for-health-master-planning

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